集成电路布图设计登记申请表

申请日:

该布图设计所用于的集成电路的分类 ：（由申请人确定，并在内打×）

（1）结构：Bipolar  MOS  Bi-MOS  Optical-IC  其他

（2）技术：TTL  DTL  ECL  IIL  CMOS  NMOS  PMOS  其他

（3）功能：逻辑    存储 微型计算机  线性    其他

布图设计创作人

创作完成日期：       年    月    日

     首次商业利用时间：    年    月    日

确定非第一申请人为代表人声明           特声明第        申请人为代表人

申

请

人

姓名或名称：

国籍：

邮编:

地址:

姓名或名称：

国籍：

邮编:

地址:

姓名或名称：

国籍：

邮编:

地址:

联系人

姓名:

电话:

邮编:

地址:

 代 理

 机 构

名称:

代理机构代码：

邮编:

地址:

代理人姓名:

代理证号:

电话:

申请文件清单：

1、申请表

（    ）

份

5、包含有保密信息图层页码

   含有保密信息的图纸页数  

(              )

(              )

页

2、代理委托书

（    ）

页

6、装有复制件或者图样数据

   盘

(              )

张

3、复制件或图样的目

   录

4、复制件或图样的纸

   件的页数     

（    ）

（    ）

页

页

7、样品个数

8、布图设计结构、技术、功

   能简要说明

(              )

(              )

个

页

申请人或代理机构签章：